Melding SKK

U kunt uw melding SKK digitaal doen middels onderstaand formulier.

Door deze melding te doen geeft u toestemming voor gebruik van de gegevens binnen de vereninging.

Mocht u een verslagvan de diagnose en/of de behandeling hebben dan kunt u een kopie/scan sturen naar de FBC

Automatisch ontvangt u na het verzenden een mail op het opgegeven mailadres met daarin de door u ingevoerde gegevens.
(Het kan zijn dat uw provider deze mail als spam beoordeelt en in uw spam-box plaatst.)

Mocht dit niet het geval zijn dan wordt u verzocht contact op te nemen met de fbc via de mail.

Velden met een * zijn verplicht.

Gegevens eigenaarVoornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Kennelnaam (indien van toepassing)
Adres *
Postcode *
Plaats *

ContactgegevensE-mail *
Mobiel *

Gegevens hondNaam van de hond *
Stamboomnummer (b.v. NHSB320123) *
Geboortedatum *
Datum overlijden (indien van toepassing)
Chipnummer *
Leeftijd ontdekken SKK *
Diagnose gesteld door *
Contactgegevens dierenarts
Behandeld d.m.v. operatie *
Contactgegevens behandelaar *
Uitslagen exterieur FGK / KCM *
Is er met deze hond gefokt? *
Opmerkingen

Toesturen documenten

Ik stuur een afzonderlijk mail met als bijlagen / via WeTransfer scans van de volgende documenten naar fbc@nedverlanghaar.nl

Verslag van de diagnose *
Verslag van de behandeling *

Wet op de Privacy/AVG

De eigenaar geeft

toestemming tot publicatie door de Nederlandse Vereniging "LANGHAAR" *
toestemming om gegevens door te geven aan de onderzoeksgroep SKK *
toestemming aan de onderzoeksgroep SKK om contact op te nemen met de dierenarts die de diagnose gesteld heeft/de hond behandeld heeft *
toestemming aan de NVL om gegevens op te vragen bij de behandelend dierenarts. *
toestemming aan de NVL om contact op te nemen met de eigenaar voor verdere informatie. *

Melding SKK

Ik stuur een afzonderlijk mail met als bijlagen / via WeTransfer scans van de volgende documenten naar fbc@nedverlanghaar.nl

Sponsoren